在南昌縣向塘鎮衛生院慢病一體化門診內，72歲的高血壓患者楊海水一站完成挂號、體檢、就診全流程。“以前跑幾個科室，現在‘一個門’全搞定，縣裡專家還定期來坐診。血壓穩了，心裡踏實多了。”楊海水的就醫體驗，正是南昌縣慢病管理體系建設成效的生動寫照。

　　近年來，南昌縣依托緊密型縣域醫共體建設，以縣總醫院為統籌，構建起“縣級牽頭、鄉級主責、村級網底”的慢病管理體系，將優質醫療服務精准送到群眾身邊，用醫改溫度守護百姓健康。

　　資源下沉破壁壘

　　基層診療提質效

　　“資源沉下去，基層強起來。”南昌縣以縣域醫共體為核心，整合全域醫療資源，構建責任、利益、管理、服務“四大共同體”，落實業務、財務、人事等“八統一”管理，打破了縣域內醫療資源條塊分割壁壘。該縣創新推行“上挂下派+橫向交流”人才機制，基層醫護可“點單式”赴縣級醫院進修深造，縣級骨干下沉鄉鎮衛生院擔任執行院長，全域技術人才統一調配、高效流轉，讓優質資源真正“活”起來、用到位。

　　蔣巷鎮中心衛生院的蛻變就是鮮活例証。依托縣人民醫院定點幫扶，該院新建胃腸鏡室，獨立完成胃腸鏡檢查1600余例，成功篩查早期癌症30例，基層專科診療能力實現跨越式提升。

　　與此同時，縣域醫共體信息化平台全面建成，遠程影像、心電、檢驗、病理四大中心互聯互通。2025年7月，全縣開通“鄉村直通縣級醫療機構熱線”，組建30名縣級骨干醫師團隊對接15個鄉鎮，搭建“對接—轉診—保障—反饋”全流程服務鏈，成功轉診急危重症患者130余人，破解基層“轉診難、流程繁”痛點。

　　閉環管理強根基

　　分級診療顯成效

　　慢病管理既要做強縣級專科“頂梁柱”，更要筑牢基層服務“網底牆”。南昌縣人民醫院骨科作為全市縣級醫院唯一省級重點專科，引入智微天眼手術機器人，推動微創手術精准化、高效化﹔醫院順利通過國家級高血壓達標中心認証，搭建“篩查—診療—隨訪—管理”全周期服務網絡，搭載智能AI隨訪系統，實現居家患者血壓實時監控、動態管控。

　　全縣同步升級慢病管理體系，成立縣級MMC標准化代謝性疾病管理中心，組建“專科+全科+公衛”復合型服務團隊，全力推進高血壓、糖尿病早篩早診早管。縣級慢病管理中心充當全域診療、質控、培訓“總樞紐”，鄉鎮衛生院配套打造慢病一體化中心，設置獨立診室、隨訪室、健康宣教區，實現篩查、診療、隨訪、康復“一站式”服務﹔村醫扎根一線，扛起日常健康監測、入戶隨訪重任。

　　針對慢病患者實行分級分類精准管控，低危患者由村醫常態化管護，中危患者由鄉鎮分院牽頭會診，高危患者開通綠色通道轉診縣級救治，病情穩定后轉回基層康復管理。這套“防—治—管”全閉環模式，讓全縣高血壓規范管理率提升至71.68%、糖尿病達72.21%，控制達標率穩定在50%以上，“疑難診治在縣級、慢病管理在基層”的分級診療格局逐步成型。

　　暖心服務零距離

　　當好健康守門人

　　走進南昌縣社區樓道裡，家庭醫生的信息隨處可見，“家庭管家”隨時在線。由縣、鄉、村三級醫務人員組成的381個家庭醫生簽約團隊主動下沉，聯合村（居）委會網格化簽約，張貼聯系卡2.6萬余張，發放文創產品2萬余份，讓家庭醫生“看得見、找得到”，目前，全縣簽約人數已突破80余萬人。針對行動不便人群，黨員干部帶頭開展“敲門行動”，入戶走訪6000余戶。

　　信息化升級持續提升就醫體驗，縣域內檢驗檢查結果互認，避免重復檢查﹔“一次挂號全縣通用”為患者節省費用10萬余元﹔鄉村直通縣級醫療熱線為急重症轉診開啟“一路綠燈”。骨科病房試點“免陪照護服務”，引入第三方護工並納入醫院考評，為無陪護患者提供專業照護﹔推行“互聯網+護理”服務，居家換藥、康復指導足不出戶即可享受﹔敘事護理、老年患者“一對一”精准對接，讓醫療服務既有精度更有溫度。

　　南昌縣總醫院院長羅鵬表示，下一步將持續聚焦基層慢病管理，推動遠程診療村級全覆蓋，做實復合型簽約團隊服務，常態化開展“敲門行動”，健全縣、鄉、村三級管理網絡，探索中西醫融合新模式，筑牢基層健康防線，為健康江西建設貢獻更多“昌南力量”。（張代艷）