“调保结合”的宜春探索

2018年02月01日15:43  来源:江西日报
 

近年来医疗纠纷引发的问题严重影响当地的社会和谐稳定。如何消除这种紧张的医患关系?宜春市通过政策引导,以市场化、法律化手段整合资源,成功引进专业的保险经纪顾问——“江泰保险”,探索建立起“调、保、赔、防”四位一体的医疗纠纷调解新模式。据了解,从2016年以来,宜春“调保结合”模式运行效果明显:无一起形成信访事件,无省级以上有关部门督办的医疗纠纷案件,无伤医案件发生,调解成功率达93%,理赔率100%。

“调保结合”快速化解医疗纠纷

1月24日15时许,宜春市袁州区秀江西路99号宜春市医调委小会议室,在宜春市医调委主任李涛和保险机构有关人士的见证下,患者家属老温与医院代表握手言和并在调解协议书上签字。这是宜春医调委作为第三方调解机构成功调解的第530例医疗纠纷案件。

据了解,老温的孙子小浩(化名)出生于丰城市某医院,患儿胎龄39周+3天。因“胎动减少、羊水少、孕妇瘢痕子宫”行剖腹产娩。患儿出生后第5天发现精神差、皮肤黄染,医院未予以处置,随后出现呼吸、心跳骤停经抢救复苏后转上级医院治疗2天后死亡。家属认为患儿从出生到死亡一直未离开医院,患儿的死亡与医院未尽责任有关,要求赔偿15万元。医春市医调委接到医院的报案后第一时间派出专业人员到场调解,经过两天的努力,最后达成调解协议,医院赔付9.5万元给老温。“说句心里话,如果不是医调委,真不知道该怎么办,估计最终会和医院闹起来。”老温说。

“医调委第三方的中立立场,改变了以往我们医院医患沟通办公室‘既是运动员又当裁判员’的局面,使医院更有利于赢得患方信任,从而更加有利于医患纠纷的化解。”宜春市某医院的一位负责人提起医调委的作用赞不绝口。

2016年1月1日,新模式下的宜春市医调委挂牌开门办案。截至今年1月24日,该市医调委共受理医疗纠纷570起,调解530件,调解成功率93%,调解协议履行率100%,医患双方满意率100%,不少原本怒气冲冲的当事人在收到赔偿款后还专门给医调委送来锦旗。

医调委成医患纠纷的“减压阀”

据了解,自2015年12月起,宜春市二级以上公立医院全面实施医疗责任保险统保工作,由阳光保险、中国太平洋、中国人寿等8家财产保险股份有限公司组成“共保体”承担统保项目。通过对保险经纪机构资质、项目经验、实施方案等多方面遴选,选聘江泰保险经纪股份公司作为保险经纪机构,协助推进宜春市的统保工作。“江泰保险”在宜春市成立了“宜春市医疗纠纷调处和理赔服务中心”,促进调解工作的规范运行。

2016年1月,宜春市卫计委正式引入第三方平台——“江泰保险”正式介入医疗纠纷调解,该模式建立起“调、保、赔、防”四位一体的医疗纠纷化解和医疗风险分担新机制。第三方平台根据医院需求制定保险条款,再向保险公司招标购买,改变了以往医院只能购买保险公司格式条款的境况。如今,一个由第三方平台负责建立和运行医调委,医院通过购买医疗责任险转移赔付风险,保险公司以医调委达成的调解协议作为赔偿依据,由第三方平台直接向保险公司办理索赔,调解与赔付直接衔接的“短平快”医疗纠纷化解机制已经形成,受到医患双方的认可。

这个新机制是怎么运行的呢?宜春市卫计委分管医政医管的副主任周军向记者介绍,在接到医疗纠纷报案后,医调委的调解员会在第一时间赶到现场进行“灭火”,向医患双方讲明医调委性质、调解原则,将医疗纠纷从医院引到医调委解决,然后召开由医学专家和法学专家参加的评鉴会,将评鉴意见积极与医患双方进行沟通后,定责定赔,最终努力达成调解协议。这种协议具有法律效力,医患双方均要严格执行。

如何让患者、医院双方都认可调解结果是调解医患纠纷的关键。为此,宜春市医调委组建了该市副高职称以上医师组成的医学专家库和多名资深律师组成的法学专家库。凡是患方索赔2万元以下的案件,医患双方可以走简易程序,自行达成赔偿协议;对于索赔超过2万元至10万元的案件,须由医调委介入调解,由专家进行咨询和评鉴;对于索赔金额在10万元以上的案件,须申请医学鉴定。而参加评鉴会的医学专家和法学专家均当场由患方从专家库中随机抽取,公开透明,从而确保了公平公正。评鉴结果形成后,调解员依此与医患双方进行沟通,双方同意后达成调解协议。协议一旦达成,当事医院必须按时进行理赔。这样一来,医患双方对医疗纠纷的整个过程明明白白、清清楚楚,患方受到的损失得到了合理赔偿,医院也通过赔偿吸取经验教训。

“以前,政府主导的医调委出面调解,患者认为你是医院的上级关联组织,不信任你;而医疗纠纷的专业性很强,调解和理赔又是两张皮,即便调解协议达成,保险公司往往不认同,医院也不满意。如今由医调委介入,保险公司必须认可其调解结果,所以理赔也能很快到位。”“江泰保险”南昌营业部总经理薛宏国在接受记者采访时称,只有中立、专业、快捷,医调才能让人心服口服。

“医调委的调解是不是最后一道防线?”“不是,万一调解无果怎么办?将由医调委向患者提供法律援助,助其依法维权。”李涛补充道。

调解新机制助推医患新气象

曾涛是丰城市某医院的负责人,他在该医院工作了20年,在“调保结合”新机制运行之前,每年少时一两次、多时三四次医闹,他常为此搞得心力交瘁,医院正常的工作秩序被打乱,不少优秀医生因医院工作环境差而外流。如今,“调保结合”新机制运行之后,医院气象一新,一旦有医患纠纷,医院向宜春市医调委去一个电话,一切“后事”由医调委来处理。医院纠纷少了,从业环境好了。2017年该院还获得宜春市“平安医院”荣誉称号。

宜春市医调委主任李涛认为,过去的2年,“调保结合”为医患纠纷的解决构建了一种新的秩序——说清事实,明确责任,合理赔偿。鉴于对“赔”是保障的深刻理解,对于医院无过失的医疗损害,医调委不是仅仅依法简单处理,而是从案件实际出发,从医患双方的情况出发,以情以理,或者说服医院基于“病人中心”理念适当补偿,或者劝解患者放弃不合情理的诉求,兼而有之,收到了满意的社会效果。 (记者 钟金平 通讯员 李 涛)

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