近年來，隨著“健康中國2030”戰略深入推進，構建多層次醫療保障體系已成為完善民生保障的重要課題。2021年，《關於規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》的出台，為構建政府引導、市場運作、社會參與的普惠型健康保障體系提供了制度支撐。

　　作為國有大型金融保險企業，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”）積極響應國家政策號召，深度參與構建全方位、多層次醫療保障體系。以中國人壽廣東省分公司為例，該公司通過量身打造適合不同地市的城市定制醫療保險保障方案，將普惠金融與健康保障深度融合，全力滿足人民群眾多元化的健康保障需求。

　　創建五重醫療保障體系

　　作為基本醫保和大病保險的補充與延伸，自2019年起，為切實解決罹患重大疾病的參保群眾因大額醫療費用、自費藥物等負擔過重，進而陷入因病致貧、因病返貧困境的現實難題，中國人壽廣東省分公司與珠海市政府共同推出“大愛無疆”項目，構建了“基本醫保＋大病保險＋醫療救助＋附加補充醫保＋慈善捐助”的五重醫療保障體系，開創了政府主導或引導，基本醫保、商業保險和慈善捐助深度融合的社會治理新模式。

　　截至2025年5月底，中國人壽廣東省分公司已累計承辦珠海“大愛無疆”、廣州“穗歲康”、佛山“健康·佛醫保”、汕頭“惠民保”、中山“博愛康”、江門“邑康保”等17個城市定制型商業醫療保險項目。承保項目累計參保人次超5000萬，為200余萬人次提供了高效便捷的理賠服務，累計賠付金額超20億元。

　　拓寬投保邊界，保障覆蓋率領跑全國。中國人壽廣東省分公司實行“三不排除”政策，即不排除老人、病人和已享受重大疾病待遇的人，最大限度保障這些群體的切身利益。參保人群逐步擴充，符合條件的台港澳居民和外國人士也可投保，有力推動了粵港澳大灣區民生融合發展。

　　升級保障內涵，推動項目可持續發展。作為廣州“穗歲康”、佛山“健康·佛醫保”、珠海“大愛無疆”、中山“博愛康”、汕頭“惠民保”、江門“邑康保”6個項目的主承保公司，中國人壽廣東省分公司在保障人群、保障范圍、保障服務等各個方面持續發力、逐年提升。降低部分責任起付線，新增多項待遇，不斷推進城市定制保險保障的優化完善。

　　在保障責任方面，逐年升級優化。因地因時調整各城市定制保險待遇結構，提升保障額度，擴大報銷范圍，全面提升報銷力度。同時，公司緊密結合各地醫保政策適時調整，放寬自費項目限制，切實減輕患者經濟負擔，兼顧公平與普惠原則。

　　在藥品目錄方面，持續優化升級。珠海“大愛無疆”建立藥品動態准入機制，在自費藥補償與慈善贈藥的雙重保障下，顯著提高了自費藥的可及性，讓患者能夠用得起新藥、特藥、好藥。佛山“健康·佛醫保”建立藥品目錄，持續完善責任待遇，連續增補11種國內特藥，涉及14種病種類型，新增5種癌症類型和3種罕見病保障，進一步提升了保障力度和服務水平。

　　在現金補償方面，有效落地實施。珠海“大愛無疆”項目針對重大疾病設置2萬元定額現金補償，可用於個人剩余自付的兜底、經濟收入補償、病后康復費用等，為重疾患者提供了一筆靈活使用的補償資金。廣州“穗歲康”、江門“邑康保”、東莞“莞家福”、惠州“惠醫保”等項目也為參保人提供津貼型保障責任。

　　在特定人群待遇方面，專屬定制保障。廣州“穗歲康”設置未成年人意外傷殘保險金責任，為未成年群體提供高額意外保障，還為18周歲及以下Ⅰ型糖尿病患者、指定精神分裂症患者等特定人群提供醫療費用補償。

　　在幫扶方案方面，定向精准實施。中山“博愛康”推進定向幫扶方案，將符合條件的1萬名參保人納入幫扶人群，並為其設置每人300元的定額幫扶資金。

　　全面升級服務效能與體驗

　　搭建便民平台，優化服務流程。中國人壽廣東省分公司持續提升線上線下服務體驗感。線上服務依托項目微信公眾號，實現了投保、理賠、信息變更等10余項業務的“掌上辦”。線下設立服務窗口，遍布各區，覆蓋各三級醫院及社保辦事處，方便群眾就近辦理及咨詢業務。該公司還積極簡化參保流程，打通多渠道參保通道，持續優化理賠系統，簡化理賠流程，全方位提升參保人服務體驗。搭建“一站式”理賠平台，實現理賠便捷化、智能化。一站式結算免墊付，零星理賠案件增加線上直賠功能，無需遞交紙質資料，理賠流程更加便捷高效。

　　優化客戶服務，精准對接需求。中國人壽廣東省分公司在客戶服務方面實現“兩增”：延長在線人工電話客戶服務時間至晚9點，增加AI客服、視頻人工客服、直播客服及粵語客服等多元化服務方式。同時，項目安排專人定期查閱和回復公眾號、推文的客戶留言和私信，精准把握客戶需求，提供更具針對性的服務。

　　探索健康管理服務新模式

　　為促進從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，珠海、廣州、佛山、中山、汕頭、江門等城市定制項目均探索實施健康管理服務，通過“疾病預防-疾病治療-個性化服務”全方位守護參保人的健康，增強參保人的獲得感和體驗感。

　　2021年起，中國人壽廣東省分公司在珠海面向“大愛無疆”參保人創新推出健康管理服務——“愛健康”行動，相繼推出“防癌衛士”“兩病衛士”“肺康衛士”“鼻咽癌西江計劃”四個健康管理服務包，逐步構建參保全人群、全過程、全周期的健康服務體系，打造“普惠健康保險+健康管理服務”的健康促進典型模式，通過“早篩早診早治”，促進從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。5年多來受益人數超9萬，而“愛健康”行動每年平均有7.2萬人獲得風險評估服務，累計超9萬人免費享受了癌症篩查及兩病並發症專項檢查，每年提供超20萬次的健康科普宣教。

　　在基本醫療保險“保基本”定位下，商業健康險作為補充保障的關鍵支柱，正面臨向精准化服務轉型的歷史機遇。城市定制型商業醫療保險的興起，正是順應新型城鎮化進程中差異化保障需求、破解傳統商業保險產品同質化困局的創新實踐。與此同時，各城市在經濟發展水平、人口年齡結構、疾病譜系特征等方面呈現明顯差異，這種區域差異化特征催生了“一城一策”的保障模式創新需求。

　　從珠海“大愛無疆”的破冰試水到廣州“穗歲康”、江門“邑康保”、佛山“佛醫保”、中山“博愛康”等特色項目多點開花的惠民實踐，中國人壽在粵用五年多時間完成了惠民保的迭代升級。未來，該公司將持續深化“保險+服務”創新模式，以數字化改革打通惠民服務“最后一公裡”，在推進健康中國建設、助力灣區民生融合發展的征程上，奮力譜寫國有險企的時代答卷。

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