近日，撫州市東鄉區創新啟動縣域醫共體“遠程診療+慢病管理”試點項目，以區中醫院為核心樞紐，整合三家區級醫院優質資源，構建“縣—鄉—村”三級慢性病防治體系。通過設立慢病管理中心、組建多學科專家庫、推行“綠黃紅”三色分級標准，選取王橋鎮中心衛生院先行試點，提供遠程會診、技術幫扶、健康宣教及人才培育一體化服務，推動醫療資源下沉與服務前移，助力“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”分級診療目標落地見效。

針對慢性病管理中隨訪滯后、數據割裂、醫患協同不足等痛點，東鄉區依托縣域醫共體平台打通數據鏈，實現從篩查建檔、定期隨訪到精准轉診的全流程數字化管理，推動區域醫療服務從“疾病治療”向“健康維護”的根本性轉型，為慢性病患者提供連續性健康守護。

試點構建“區級醫院牽頭、鄉鎮衛生院樞紐、村衛生室網底”三級責任體系，區中醫院主導疑難重症診療及技術輸出，鄉鎮衛生院承擔隨訪轉診，村醫負責基礎篩查建檔。創新推行“綠、黃、紅”三色風險分級策略，依據病情實施差異化管理，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治”的高效服務閉環。

通過“遠程診療+慢病管理”融合模式，東鄉區建立“基層檢查、上級診斷”協作機制。依托基層醫療網格組建村醫、家庭醫生及公衛人員健康管理團隊，分片包干建立常住人口健康檔案，通過信息採集、宣教指導、篩查動員、轉診協助全鏈條服務，每周四固定開展遠程診療服務。省市區名老中醫雲端輪值坐診，實現家庭醫生入戶隨訪、精准篩查與遠程診療無縫銜接，已開展遠程診療9場服務患者76人次，讓群眾在“家門口”享受優質醫療資源。

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