在興國縣人民醫院，醫生開具門診特殊慢性病處方時，系統可自動校驗病種、劑量、頻次和跨院開藥記錄，對超量、重復等異常情況即時預警攔截。這套被當地稱為“審方中心”的門診特殊慢性病智能監控系統，正把醫保基金監管從“事后查處”變為“事前預防”。

　　門診特殊慢性病處方管控難、違規行為溯源難、長期監管落地難，曾是興國縣醫保基金監管的短板。在群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治中，興國縣紀委監委將醫保基金使用中的失職失責、違規操作等問題納入監督重點，通過督促醫保、衛健等部門梳理風險點、推動整改落實，倒逼相關部門立足縣域醫共體實際，協同搭建覆蓋全域的門診特殊慢性病智能監控“天網”。

　　從日常稽核情況看，基層末梢監管力量相對薄弱，門診特殊慢性病領域的基金流失問題不容忽視：2024年全縣四家二級以上醫院門診特殊慢性病統籌基金支出9307.33萬元，較上年增長28.44%，增長中既存在政策擴圍、人數增加等合理因素，也存在超量開藥、重復開藥等違規因素﹔2025年支出8054.31萬元，較2024年下降13.46%，但較2023年仍增加808.01萬元。違規手段日益隱蔽，2025年查處的某“回流藥”案中，嫌疑人短時間內在多家定點醫療機構、多名醫生處頻繁開具同一種藥品，單次未超標，累計卻達187盒，經核實造成醫保基金損失13.52萬元。這種“螞蟻搬家、積少成多”的手法，暴露出傳統“人工抽查+事后稽核”的明顯短板。同時，部分醫務人員合規意識淡薄，超量開藥、重復開藥屢禁不止。

　　為此，興國縣以醫共體“審方中心”為載體，將醫保監管規則嵌入醫院HIS系統，構建起事前、事中、事后全鏈條防線。

　　事前，醫保與衛健部門逐一梳理各慢特病病種的診療、藥品、耗材目錄，形成統一管控標准，並對處方醫生開展政策和系統操作培訓，從源頭減少不規范行為。事中，醫生開具處方時，系統自動校驗合規性，對超病種范圍用藥、超劑量開藥、重復開藥等即時“亮紅燈”攔截﹔針對“分散開藥”的隱蔽手法，系統跨機構累積監測開藥行為，一旦總量超過正常閾值，立即預警並鎖定惡意開藥嫌疑人。事后，系統按月生成違規分析報告推送至各醫療機構，衛健部門定期召開分析會督促靶向整改，並將整改情況與醫生績效獎懲挂鉤，對違規者進行約談並扣減績效，推動醫務人員從“被動守規”向“主動自律”轉變。

　　該系統自今年7月試運行以來，截至10月，累計審核處方10.99萬張，攔截違規處方2086張，涉及違規金額45.26萬元，其中涉及醫保基金20.01萬元，智能控費成效初步顯現。按照“先二級醫院、后基層機構，穩步擴面、全域覆蓋”的節奏，今年12月底前完成全縣四家二級及以上醫院系統對接，預計全年可節約醫保基金100萬元﹔2027年10月底前實現全縣一級及以上定點醫療機構監控全覆蓋，預計全年可節約醫保基金350萬元﹔2027年12月底前全覆蓋延伸至全縣村級衛生室，預計全年可節約醫保基金400萬元。

　　為防止整治“一陣風”，興國縣紀委監委將把監督貫穿“審方中心”運行和擴面全過程，對系統預警問題整改情況開展“回頭看”，對整改不力、屢查屢犯的依規依紀依法處理，對違規使用醫保基金背后的失職失責、利益輸送等問題深挖細查。同時，暢通舉報渠道、落實舉報獎勵，推動形成政府監管、機構自律、社會監督相結合的共治格局，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。（劉 艷 張普貴）