健康管理员上门为慢性病患者量血压。　　全媒体记者 付 强摄

　　在广大的农村地区，老年人健康意识淡薄、医疗资源薄弱等问题尤为突出。如何促进慢病医防融合，实现从疾病治疗向健康管理转变，成为基层医疗卫生工作的重点。2023年4月以来，萍乡市湘东区创新开展慢性病防治网格建设，构建起“区-乡镇-村组”三级联动的慢性病健康管理服务体系。经过两年实践，该区重大慢病过早死亡率同比下降2个百分点，交出了一份“健康答卷”。

　　关口前移，织密筛查网络

　　“要不是丁中旭给我测血压，我现在可能就瘫在床上了。”4月16日，东桥镇厚田村72岁的贺宗新老人感慨。他口中的丁中旭，既是村里农资店的老板，也是经过培训的健康管理员。

　　一年前，贺宗新因为头晕，找到丁中旭测血压，收缩压高达200mmHg（毫米汞柱）。不出数秒，异常数据通过丁中旭的血压计手机蓝牙功能，上传到湘东区慢病管理中心系统。经检查，贺宗新被确诊为急性脑梗死，随即住院。“幸好发现早，没耽误治疗，现在身体恢复了。”贺宗新说。

　　丁中旭的身份转换，折射出湘东区慢病防控的创新思路。湘东区有30余万人口，80%分散居住在山村。面对群众慢病预防意识薄弱、基层医疗力量不足的困境，在一次全区慢病调查座谈会上，下埠镇卫生院医师雍洪波提议：能不能在村组设“血压管理小组”？

　　雍洪波的提议迅速得到回应。2023年4月，湘东区总医院慢病医防融合中心成立，同时组建慢病管理专家组，联合乡镇卫生机构慢病门诊医生、家庭医生、乡村医生，累计132人组成家庭医生服务队，与从村民中选出来的200多名健康管理员一起，构建“区-乡镇-村组”的慢病管理网格。

　　很快，以高血压、糖尿病为突破口，一场以村组为单元的健康大体检在全区范围内开展，重点对有慢病家族史、肥胖症、老龄等重点人群进行慢病筛查，将筛查出来的异常数据在信息化管理平台建档，对患者实行危险分层和制订诊疗方案、随访计划。

　　“多数慢病发现及时的话，都是可控的。”湘东区慢病管理专家邹扬丹说，慢病管理网格化建设以来，筛查出新增慢病患者3万余名。

　　精细管理，构建闭环体系

　　85岁的周水英老人患有高血压中风后遗症，独居在东桥镇厚田村。健康管理员张方全每周两次上门，像亲人般照料着她。近日，张方全发现老人血压异常，立即通过信息化平台上报，家庭医生团队迅速响应，及时化解了她二次中风的风险。

　　据了解，为及时发现慢病患者异常情况，湘东区加强对他们的常态化监管，家庭医生服务队中，区、乡两级成员每周至少三次查看信息化管理平台，根据患者异常情况，督促指导村医或健康管理员对患者随访。村医需要每天查看，将健康管理员每次随访采集的数据表格化，分析高低变化原因，为患者用药提供更科学的依据。健康管理员依据情况，监测血压指标和危险因素。

　　该区还建立“三色”分级管理制度：红色代表高危患者，需每周随访；黄色表示中危，半月随访；绿色为低危，月度随访。每个季度，专家组还会下村开展“三减三健”健康讲堂，用当地方言讲解减盐、减油、减糖等知识。

　　“湘东区高血压患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率分别从原来的不足40%提升至70%、65%。”湘东区卫生健康委主任周常清说，这一变化得益于“三个一”工程：为每个村配备一个健康管理站、一套智能监测设备、一名专职管理员。在下埠镇，卫生院还创新推出“健康存折”，村民参加健康活动可以积分兑换生活用品。

　　长效机制，坚持以“防”为主

　　今年1月16日，村民郭福祥突发胸痛，乡镇卫生院通过“心电一张网”系统，30分钟内完成远程会诊和转诊，最终在区医院成功实施心脏手术。“从发病到手术，只用了120分钟。”接诊医生谭礼微说，这在过去难以想象。

　　慢病管理贵在坚持。湘东区将健康管理员工作纳入村级公益性岗位，每年投入专项经费保障待遇。在麻山镇，健康管理员还可以通过“健康积分”兑换农资产品，激发工作积极性。

　　“现在村民从‘要我查’变成‘我要查’。”广寒寨乡的健康管理员告诉记者，随着健康意识提升，主动来测血压血糖的村民越来越多。区里还开发了慢病管理APP，患者可以随时查看健康档案，预约家庭医生。数据显示，湘东区高血压、糖尿病控制率大幅度提升，居民健康素养水平高于全省平均水平。

　　“慢病防控是场持久战。”周常清表示，下一步将探索商业健康保险参与机制，让更多群众受益。（朱焕荣 全媒体记者 付 强）

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