在兴国县人民医院，医生开具门诊特殊慢性病处方时，系统可自动校验病种、剂量、频次和跨院开药记录，对超量、重复等异常情况即时预警拦截。这套被当地称为“审方中心”的门诊特殊慢性病智能监控系统，正把医保基金监管从“事后查处”变为“事前预防”。

　　门诊特殊慢性病处方管控难、违规行为溯源难、长期监管落地难，曾是兴国县医保基金监管的短板。在群众身边不正之风和腐败问题集中整治中，兴国县纪委监委将医保基金使用中的失职失责、违规操作等问题纳入监督重点，通过督促医保、卫健等部门梳理风险点、推动整改落实，倒逼相关部门立足县域医共体实际，协同搭建覆盖全域的门诊特殊慢性病智能监控“天网”。

　　从日常稽核情况看，基层末梢监管力量相对薄弱，门诊特殊慢性病领域的基金流失问题不容忽视：2024年全县四家二级以上医院门诊特殊慢性病统筹基金支出9307.33万元，较上年增长28.44%，增长中既存在政策扩围、人数增加等合理因素，也存在超量开药、重复开药等违规因素；2025年支出8054.31万元，较2024年下降13.46%，但较2023年仍增加808.01万元。违规手段日益隐蔽，2025年查处的某“回流药”案中，嫌疑人短时间内在多家定点医疗机构、多名医生处频繁开具同一种药品，单次未超标，累计却达187盒，经核实造成医保基金损失13.52万元。这种“蚂蚁搬家、积少成多”的手法，暴露出传统“人工抽查+事后稽核”的明显短板。同时，部分医务人员合规意识淡薄，超量开药、重复开药屡禁不止。

　　为此，兴国县以医共体“审方中心”为载体，将医保监管规则嵌入医院HIS系统，构建起事前、事中、事后全链条防线。

　　事前，医保与卫健部门逐一梳理各慢特病病种的诊疗、药品、耗材目录，形成统一管控标准，并对处方医生开展政策和系统操作培训，从源头减少不规范行为。事中，医生开具处方时，系统自动校验合规性，对超病种范围用药、超剂量开药、重复开药等即时“亮红灯”拦截；针对“分散开药”的隐蔽手法，系统跨机构累积监测开药行为，一旦总量超过正常阈值，立即预警并锁定恶意开药嫌疑人。事后，系统按月生成违规分析报告推送至各医疗机构，卫健部门定期召开分析会督促靶向整改，并将整改情况与医生绩效奖惩挂钩，对违规者进行约谈并扣减绩效，推动医务人员从“被动守规”向“主动自律”转变。

　　该系统自今年7月试运行以来，截至10月，累计审核处方10.99万张，拦截违规处方2086张，涉及违规金额45.26万元，其中涉及医保基金20.01万元，智能控费成效初步显现。按照“先二级医院、后基层机构，稳步扩面、全域覆盖”的节奏，今年12月底前完成全县四家二级及以上医院系统对接，预计全年可节约医保基金100万元；2027年10月底前实现全县一级及以上定点医疗机构监控全覆盖，预计全年可节约医保基金350万元；2027年12月底前全覆盖延伸至全县村级卫生室，预计全年可节约医保基金400万元。

　　为防止整治“一阵风”，兴国县纪委监委将把监督贯穿“审方中心”运行和扩面全过程，对系统预警问题整改情况开展“回头看”，对整改不力、屡查屡犯的依规依纪依法处理，对违规使用医保基金背后的失职失责、利益输送等问题深挖细查。同时，畅通举报渠道、落实举报奖励，推动形成政府监管、机构自律、社会监督相结合的共治格局，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（刘 艳 张普贵）