健康管理員上門為慢性病患者量血壓。　　全媒體記者 付 強攝

　　在廣大的農村地區，老年人健康意識淡薄、醫療資源薄弱等問題尤為突出。如何促進慢病醫防融合，實現從疾病治療向健康管理轉變，成為基層醫療衛生工作的重點。2023年4月以來，萍鄉市湘東區創新開展慢性病防治網格建設，構建起“區-鄉鎮-村組”三級聯動的慢性病健康管理服務體系。經過兩年實踐，該區重大慢病過早死亡率同比下降2個百分點，交出了一份“健康答卷”。

　　關口前移，織密篩查網絡

　　“要不是丁中旭給我測血壓，我現在可能就癱在床上了。”4月16日，東橋鎮厚田村72歲的賀宗新老人感慨。他口中的丁中旭，既是村裡農資店的老板，也是經過培訓的健康管理員。

　　一年前，賀宗新因為頭暈，找到丁中旭測血壓，收縮壓高達200mmHg（毫米汞柱）。不出數秒，異常數據通過丁中旭的血壓計手機藍牙功能，上傳到湘東區慢病管理中心系統。經檢查，賀宗新被確診為急性腦梗死，隨即住院。“幸好發現早，沒耽誤治療，現在身體恢復了。”賀宗新說。

　　丁中旭的身份轉換，折射出湘東區慢病防控的創新思路。湘東區有30余萬人口，80%分散居住在山村。面對群眾慢病預防意識薄弱、基層醫療力量不足的困境，在一次全區慢病調查座談會上，下埠鎮衛生院醫師雍洪波提議：能不能在村組設“血壓管理小組”？

　　雍洪波的提議迅速得到回應。2023年4月，湘東區總醫院慢病醫防融合中心成立，同時組建慢病管理專家組，聯合鄉鎮衛生機構慢病門診醫生、家庭醫生、鄉村醫生，累計132人組成家庭醫生服務隊，與從村民中選出來的200多名健康管理員一起，構建“區-鄉鎮-村組”的慢病管理網格。

　　很快，以高血壓、糖尿病為突破口，一場以村組為單元的健康大體檢在全區范圍內開展，重點對有慢病家族史、肥胖症、老齡等重點人群進行慢病篩查，將篩查出來的異常數據在信息化管理平台建檔，對患者實行危險分層和制訂診療方案、隨訪計劃。

　　“多數慢病發現及時的話，都是可控的。”湘東區慢病管理專家鄒揚丹說，慢病管理網格化建設以來，篩查出新增慢病患者3萬余名。

　　精細管理，構建閉環體系

　　85歲的周水英老人患有高血壓中風后遺症，獨居在東橋鎮厚田村。健康管理員張方全每周兩次上門，像親人般照料著她。近日，張方全發現老人血壓異常，立即通過信息化平台上報，家庭醫生團隊迅速響應，及時化解了她二次中風的風險。

　　據了解，為及時發現慢病患者異常情況，湘東區加強對他們的常態化監管，家庭醫生服務隊中，區、鄉兩級成員每周至少三次查看信息化管理平台，根據患者異常情況，督促指導村醫或健康管理員對患者隨訪。村醫需要每天查看，將健康管理員每次隨訪採集的數據表格化，分析高低變化原因，為患者用藥提供更科學的依據。健康管理員依據情況，監測血壓指標和危險因素。

　　該區還建立“三色”分級管理制度：紅色代表高危患者，需每周隨訪﹔黃色表示中危，半月隨訪﹔綠色為低危，月度隨訪。每個季度，專家組還會下村開展“三減三健”健康講堂，用當地方言講解減鹽、減油、減糖等知識。

　　“湘東區高血壓患者規范管理率、糖尿病患者規范管理率分別從原來的不足40%提升至70%、65%。”湘東區衛生健康委主任周常清說，這一變化得益於“三個一”工程：為每個村配備一個健康管理站、一套智能監測設備、一名專職管理員。在下埠鎮，衛生院還創新推出“健康存折”，村民參加健康活動可以積分兌換生活用品。

　　長效機制，堅持以“防”為主

　　今年1月16日，村民郭福祥突發胸痛，鄉鎮衛生院通過“心電一張網”系統，30分鐘內完成遠程會診和轉診，最終在區醫院成功實施心臟手術。“從發病到手術，隻用了120分鐘。”接診醫生譚禮微說，這在過去難以想象。

　　慢病管理貴在堅持。湘東區將健康管理員工作納入村級公益性崗位，每年投入專項經費保障待遇。在麻山鎮，健康管理員還可以通過“健康積分”兌換農資產品，激發工作積極性。

　　“現在村民從‘要我查’變成‘我要查’。”廣寒寨鄉的健康管理員告訴記者，隨著健康意識提升，主動來測血壓血糖的村民越來越多。區裡還開發了慢病管理APP，患者可以隨時查看健康檔案，預約家庭醫生。數據顯示，湘東區高血壓、糖尿病控制率大幅度提升，居民健康素養水平高於全省平均水平。

　　“慢病防控是場持久戰。”周常清表示，下一步將探索商業健康保險參與機制，讓更多群眾受益。（朱煥榮 全媒體記者 付 強）

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