醫保工作人員走進社區，向參保群眾宣傳醫保政策。記者 洪懷峰攝

記者10月29日獲悉，為進一步解決各地在待遇保障政策執行過程中的問題，統一規范相關政策的操作辦法，提升醫保服務水平，省醫療保障局、省財政廳、國家稅務總局江西省稅務局日前聯合印發《關於進一步明確基本醫保待遇保障有關政策的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》明確，相關政策自2025年1月1日起正式實施。省醫保局有關負責人就《通知》中參保群眾關心的熱點問題進行了解讀。

關於退休職工醫保待遇

在退休職工醫保待遇方面，《通知》明確，職工醫保繳費年限達到我省和統籌地區規定的年限，自辦理在職轉退休手續次月起，個人不再繳納職工基本醫療保險費。

例如：參保人員在2025年3月辦理職工醫保退休手續，那麼他在2025年4月開始享受職工醫保退休待遇。

《通知》明確，未按規定辦理在職轉退休手續的，不享受退休人員醫保待遇。

例如：參保人員在2025年3月已經達到法定退休年齡，但到2025年6月才來辦理職工醫保在職轉退休手續，那麼在2025年7月才能享受職工醫保退休待遇。

《通知》明確，職工基本醫療保險繳費年限未達到我省和統籌地區規定年限的，可以按統籌地區政策繼續繳費至規定年限，或按規定一次性繳清不足年份的保險費后，享受退休人員的醫保待遇。

例如：參保人員在2025年3月達到法定退休年齡，但繳費年限達不到規定，可選擇一次性補繳后辦理退休手續，也可按照統籌地區規定繼續繳費，直到繳費年限滿足退休條件后再辦理退休手續。

關於職工醫保補繳

對於參保群眾關心的職工醫保補繳問題，省醫保局有關負責人表示，《通知》主要從兩個方面進行規范：一是明確職工或用人單位因各種原因未進行參保登記的，補繳職工醫保費用時應當提供勞動合同及工資發放表等能確定勞動關系的証明材料。補繳基數由醫保部門按照辦理補繳手續時統籌地區使用的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資確定，且個人應繳部分與用人單位應繳部分須同時繳納。

例如：張某2020年3月至2020年9月在某企業上班，但是當時沒有辦理參保登記，也沒有按規定繳納職工醫保費用，如果他2025年6月想補齊2020年3月至2020年9月應當參加職工醫保期間的費用，需要提供在該企業工作期間的勞動合同、工資發放表等能確定勞動關系的証明材料至醫保部門，由醫保部門按照2025年6月使用的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資作為繳費基數，再按照個人和單位共計8.8%的費率，計算應當補繳的費額。

二是職工已參保登記但未繳費，且未辦理停保所產生的欠費補繳，屬於2023年7月1日前產生的欠費，應當先向醫保部門申報並經其核定生成補繳費額﹔2023年7月1日及以后產生的欠費，由稅務征繳系統生成補繳費額。

例如：張某2024年8月至2024年12月已參保但未繳費，也沒有辦理停保，那麼他的欠繳金額將以稅務征繳系統計算的金額為准。

關於靈活就業人員參保及退費

《通知》明確靈活就業人員應當按年一次性繳納全年費用。停保后轉為靈活就業參保的，可以停保次月一次性繳費至當年的12月31日。靈活就業人員當年已參加居民醫保並繳費的，不得中途再以靈活就業人員身份參加當年職工醫保。

例如：張某2025年想以靈活就業人員身份參加職工醫保，且無居民醫保繳費記錄，那麼不論他2025年何時來申請參保，應繳納全年費用﹔張某2025年2月至2025年10月在企業參加了職工醫保，10月停保，如果他自願以靈活就業人員身份參保，醫保部門向稅務部門傳送2025年11月起始的費款所屬期﹔張某2025年已經參加居民醫保並且繳費，那麼張某即使辦理居民醫保停保，也不能在2025年以靈活就業人員身份參加職工醫保。

靈活就業人員按年度一次性繳納職工醫保費以后，隨單位參加職工醫保的，可申請一次性退回重復繳納的參保費用﹔本年度內已辦理醫保退休手續的，可申請退回辦理醫保退休手續次月起的參保費用。

例如：張某2025年以靈活就業人員身份繳納了全年職工醫保費用，他在2025年9月找到工作並從9月參加職工醫保，那麼他可以申請退回重復繳納的2025年9月至2025年12月的靈活就業人員醫保費用。

關於職工醫保之間轉移接續

針對職工醫保之間轉移接續問題，省醫保局有關負責人表示，3個月是一個時間節點。辦理轉移接續的職工醫保參保人員（含以靈活就業人員身份參加職工醫保人員），中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規定辦理職工基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷超過了3個月的，需要設定等待期。

例如：張某2025年1月至2025年9月參加職工醫保，2025年10月、11月、12月未參保繳費，2026年1月又恢復參保繳費，那麼他可以從2026年1月起享受職工醫保待遇，如果他補繳2025年10月至12月的醫保費用，那麼2025年10月至12月的醫保待遇可以追溯。張某2025年1月至2025年9月參加職工醫保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未參保繳費，2026年2月又恢復參保繳費並連續參保，不論他是否選擇補繳2025年10月、11月、12月、2026年1月的費用，他都有3個月待遇等待期，從2026年5月起享受職工醫保待遇。

關於大學生參保

大學生入學參保，是很多家長與學子關心的熱點問題。對此，省醫保局有關負責人表示，新入學的大學生在入學前已在我省參加居民醫保並繳費的，當年繼續在入學前參保地享受居民醫保待遇﹔入學前未在我省參加居民醫保或未繳費的，在入學后參加學籍地城鄉居民醫保，不設待遇等待期，直接享受醫保待遇。大學生入學后次年起在學籍地參加城鄉居民醫保的，可在學籍地享受居民醫保待遇直至畢業當年的12月31日。享受醫療救助待遇的大學生原則上在救助身份認定地參加居民醫保。

關於待遇享受

《通知》明確了居民醫保住院起付線政策。居民醫保參保人員在省內定點醫療機構住院的，每次住院均按照醫療機構級別設置起付線，分別為：一級100元、二級400元、三級600元。其中對70周歲以上的老年人和6周歲以內的兒童，一個自然年度內在省內定點醫療機構多次住院的，可對其累計支付的起付線費用設置封頂，具體由統籌地區確定。

職工醫保參保人員在一個自然年度內，在省內轉移醫保關系時，職工醫保普通門診統籌的起付線、封頂線連續計算。（記者 洪懷峰 實習生 崔曉彤 劉辰琦）

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