“感冒了，去社區醫院治療花了150元，不能報銷﹔在藥店買降壓藥，居然報了一半。”不少參加職工醫保的群眾在醫保結算時，或許都有過這樣的經歷：看病就醫時，有的藥品可以報銷，有的則不能報銷。那麼，職工醫保普通門診如何報銷？8月26日，省醫保局就職工醫保門診統籌政策進行了詳細解讀。

　　非疾病治療項目不能報銷

　　省醫保局在政策解讀中表示，職工醫保的錢，一部分是自己交的，另一部分是單位交的。單位交的那部分，全部進了統籌基金的“大池子”，裡面的錢可以發揮醫保“互助共濟”功能，也可以報銷醫保目錄內的費用。

　　醫保目錄是省級及以上醫保部門出台的“可報銷清單”，主要包含藥品、醫用耗材、醫療服務項目三大類。像感冒發燒、咳嗽的門診費，高血壓、糖尿病的慢性病藥錢，還有血常規、胸片等檢查，只要是醫保目錄內的產品和服務，按規定都能報銷。不在醫保目錄內的美容整形、健康體檢、養生保健等非疾病治療項目，就得自掏腰包。

　　報銷比例與醫院等級有關

　　起付線、封頂線、報銷比例咋算？省醫保局表示，這三大核心概念，涉及職工醫保門診報銷邏輯。

　　起付線就是“起步價”，得先自己掏夠錢，超過的部分才給報銷。我省規定，不管是在職職工、靈活就業人員還是退休職工，職工醫保普通門診一年累計自付滿300元，后續看病就能報銷。

　　封頂線是一年內給參保群眾普通門診報銷的上限，超的部分得自己出。我省規定，在職職工一年最多報2000元，退休人員一年最多報3000元。

　　報銷比例則與醫院等級有關，在職職工去一級及以下醫療機構，比如家門口的定點社區醫院最劃算，能報65%。去二級醫院，報銷比例是60%。要是去三級醫療機構，報銷比例是55%。退休職工的報銷比例則在此基礎上各加5%。

　　參保人如果平時太忙，生病了不方便去醫院，在家門口的醫保定點藥店買藥也可以報銷（憑我省醫保定點醫療機構開具的處方）。在職職工可到定點零售藥店買醫保目錄甲類藥報銷65%﹔買乙類藥，需自費10%，剩下的90%再報銷65%。退休職工報銷比例在此基礎上各加5%。

　　靈活就業人員與職工待遇一樣

　　參保人的個人賬戶家庭共濟了，那職工醫保門診報銷比例能共用嗎？省醫保局表示，不可以。因為個人賬戶“錢可以共濟、卡不能共用”，不存在共用報銷水平、報銷比例的說法。醫保遵循的原則是“本人參保，本人享受待遇”，家庭成員的個人賬戶可支付個人自付部分，但報銷比例取決於參保的保險類型，與共濟無關。

　　對於靈活就業人員，我省規定，其門診統籌的起付線和報銷比例與在職職工一樣。靈活就業人員起付線也是每年300元，報銷比例和在職職工相同。

　　參保人去私立醫院門診看病，如果該醫院是醫保定點醫院，就能按比例報，不是的話就報不了。

　　對於互聯網醫院開藥能否報銷，我省規定，可以報銷，但必須走正規流程。互聯網醫院必須先診療、再開處方，藥店藥師審核處方后才能賣藥、報銷。若遇“先賣藥、后補處方”“沒看病就開方”等情況可以舉報，此類行為屬於套取醫保基金的違法操作。

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