萍鄉市湘東區：全面推進門診統籌惠民工作

今年以來，萍鄉市湘東區堅持以參保群眾利益為中心，積極探索完善醫療保障制度體系，按照“測、定、宣、管、考”五步工作法，提高參保群眾的受益水平和受益面，得到參保群眾和基層醫療機構普遍認可。

成立了門診統籌領導小組，對全區城鄉居民經濟發展狀況、三年來醫療消費、疾病發生率、門診住院人次數及均次費用情況、各級醫療機構服務能力及就醫流向等基礎信息進行全方位調查，並多次召開專題座談會，充分征求衛健委、財政局、鄉鎮街醫保所、醫療機構等多方意見和建議，學習借鑒其他地方先進經驗，認真研究、科學測算、形成共識。聯合出台《湘東區城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施方案（試行）》，對門診統籌基金籌集、補償標准、待遇補償范圍、就醫管理、結算方式及審核、監管管理進行明確規定，為門診統籌順利開展提供制度保障。

成立由醫保、衛健、財政分管領導及相關股室長組成的門診統籌定點醫療機構認定領導小組，根據區衛健委提供的公有產權村衛生室建議名單，逐個進行審核認定，並將結果進行公布。堅決落實著力推進村級門診統籌全覆蓋有關文件精神，針對偏遠山區或服務能力較強的醫療機構，進行資格審核認定，納入門診統籌定點范圍，為居民門診醫療服務提供方便。以鄉村兩級醫療機構為依托，實現了區中醫院及鄉村兩級醫療機構門診統籌全覆蓋。

區醫保局與區中醫院及鄉鎮衛生院、峽山口街社區衛生服務中心簽訂了《湘東區基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，與村衛生室及社區衛生服務站簽訂《湘東區城鄉居民基本醫療保險門診統籌村級定點醫療機構醫療服務管理協議書》，一年一審一定，強化了對門診統籌定點醫療機構的管理。出台《關於進一步規范城鄉居民基本醫療保險門診統籌補償工作的通知》，規范門診統籌管理制度、補償范圍、資金撥付程序、明確管理職責，規范醫療服務行為和運行秩序。明確醫保所、鄉鎮衛生院監管責任，要求鄉鎮醫保所每季度對轄區內定點醫療機構現場監督檢查不少於4次，對每月報賬明細進行核實﹔鄉鎮衛生院對由醫保所上交村衛生室的報賬明細進行復審，核實名單不少於報賬名單的20%，做到審核層層把關、監管無死角。局每月對各機構補償信息進行大數據比對分析，針對疑點問題開展定期和不定期的現場稽查，嚴厲查處違規行為。

此外，制定《鄉鎮醫保所年終目標管理考核辦法》，將門診統籌管理納入對鄉鎮醫保所的年終目標考核﹔制定《湘東區基本醫療保險定點醫療機構支付方式改革考核辦法》，將門診統籌政策落實情況納入對定點醫療機構的考核范圍，考核結果與門診統籌基金、支付方式改革預留款撥付挂鉤。對在門診統籌工作中能認真履行職責、積極工作並取得顯著成績的單位與個人予以表彰﹔對在提供醫療服務和補償過程中發生超標收費、套取基金、分解處方等違規行為的給予處罰，情節嚴重的取消定點資格。

目前，全區共有二級醫療機構4家、一級醫療機構11家、定點村衛生室（社區衛生服務站）140家、門診統籌定點醫療機構152家，實現了區、鄉、村三級醫療網點門診統籌全覆蓋。今年全區城鄉居民參保328930人，參保率達98%，根據政策規定，提取個人繳費280元/人/年的50%作為門診統籌基金，共籌資4605.02萬元。1至10月份共補償343354人次，補償1021.28萬元。