今年67歲的盧洪梅，是修水縣布甲口村的脫貧戶。鑒於其丈夫患有重病且一直在治療，當地醫保部門將她家納入了動態監測，以防因病返貧，同時醫保干部還經常到她家走訪。

　　“我丈夫異地就醫備案、醫藥費報銷等，都是醫保干部和村裡的干部幫辦的。他們辦實事、做好事，暖在老百姓的心坎上，不是親人勝似親人。”盧洪梅言語之間是對醫保工作的肯定與贊揚。

　　盧洪梅的個案，恰恰是我省醫保部門打通醫保領域的堵點、難點的縮影。近年來，我省醫保部門推動醫療保障領域各項政策措施落地落實，讓群眾感受到黨和政府的溫暖，同時始終堅持以人民為中心，緊貼群眾健康需求，咬定“作示范、勇爭先”的目標要求，爭創新時代“第一等的工作”，以趕考的姿態推動醫保事業高質量發展，留下一串串解民憂、惠民生、暖民心的奮進足跡。

　　織密“一張網” 建立多層次醫療保障體系

　　“幸虧有醫保，否則我這個家就垮了。”於都縣貢江鎮的居民易金福對醫有所保、民有所依有著深切感受。3年前，他被當地醫院診斷為再生障礙性貧血病，需要做骨髓移植，急需一大筆醫療費。

　　易金福東借西湊，離治療費還差一大截。萬般無奈之下，他抱著試試看的態度，在家人的陪同下來到於都縣醫保經辦大廳咨詢，工作人員熱情地接待了他，並耐心解答了相關醫保政策。在得知根據醫保政策，可以報銷大部分醫療費用的消息后，易金福得以安心就醫，最終通過骨髓移植治好了病。

　　“就醫3年來，通過‘三道保障線’報銷了71.9萬元。醫保部門同時將我患病及個人負擔情況反饋到貢江鎮政府及民政部門，讓我得以及時納入低保。”易金福高興地說。隨著身體逐漸康復，他對未來充滿了信心。

　　易金福的信心，來自於近年來我省醫保部門的擔當實干，一手抓改革創新，一手抓高效運行，建立起覆蓋城鄉的居民基本醫療保險和大病保險制度。該制度正逐步形成以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底、其他保障措施共同發力的多層次醫療保障體系。一張覆蓋城鄉、相互銜接、多層次的江西醫療保障網正織牢織密。

　　——參保覆蓋率保持在95%以上。2021年，全省基本醫保參保人數4710.53萬人，參保覆蓋率持續穩定在95%以上。居民醫保參保繳費人均補助最低標准提升到每人每年580元。

　　——全面統一城鎮職工基本醫保和大病保險。“七統一”為全省579萬名參保職工提供公平適度的醫保待遇。去年10月1日起，擴大省本級職工基本醫療保險個人賬戶使用范圍，穩步建立職工基本醫保門診共濟保障制度。

　　——全面合並實施生育保險和職工醫保。積極落實國家“三孩”生育政策，去年5月31日起，生育“三孩”費用納入醫保報銷。2021年生育保險基金支出11.86億元，發放生育津貼9.77億元。

　　——全面取消藥品、醫用耗材加成。常態化受理審核300個新增醫療服務項目，專項調整282個醫療服務項目價格。

　　——全面建立國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制。遴選公布2批次88個國談藥惠及百姓，我省使用國談藥總費用24.1億元，醫保報銷17.9億元，惠及354.4萬人次。

　　——全面保障高血壓、糖尿病門診用藥。開展深化城鄉居民“兩病”門診用藥保障專項行動，2021年城鄉居民“兩病”待遇享受1575萬人次，醫保基金支出16億元，新余市成為全國“兩病”用藥保障專項行動示范城市。

　　——全面做實醫保基金市級統籌。當前，全省基本醫療保險基金總收入485.09億元，醫保基金運行總體平穩、安全可控。2019年，全省基本醫療保險基金總收入586.71億元，總支出520.31億元﹔2020年，全省基本醫療保險基金總收入621.14億元，總支出553.23億元﹔2021年，全省醫保基金總收入672.53億元，總支出612.10億元，累計結余713.54億元，基金運行總體安全平穩。

　　撐起“惠民傘” 減輕群眾看病就醫負擔

　　“陳爺爺，您用的阿卡波糖片，集採后納入醫保已經降價了。”近日，峽江縣醫保局工作人員朱曉鳳通過微信通知該縣林業局退休工人陳火根藥品降價的相關信息。

　　陳火根患糖尿病多年，一直服用阿卡波糖片，但這藥每盒61.92元，一年需要兩千多元。該藥作為第二批次國家集採藥品降為每盒5.42元，降幅91%。

　　“這下就醫買藥的負擔輕了不少。”陳火根談及阿卡波糖片集採藥落地十分開心。

　　無獨有偶。來自景德鎮昌江區荷塘鄉倉下村的童玉雲，也享受到醫保改革釋放的紅利。童玉雲因患冠心病需要做介入治療藥物和外科支架手術。沒有帶量集採前，冠脈支架均價是1.3萬元。在國家組織冠脈支架集中帶量採購首批落地江西后，該產品的價格大幅降至700元左右，平均降價幅度超94%。

　　省醫療保障局相關負責人介紹，組織開展藥品醫用耗材集中帶量採購工作，是黨中央、國務院作出的重大決策部署，是協同推進醫藥服務供給側改革的重要舉措，在增進民生福祉、推動三醫聯動改革、優化醫藥行業發展環境等方面起到了重要作用。近年來，省醫療保障局推出集中帶量採購“組合拳”：一方面把“規定動作”做到位，不折不扣落實執行國家集採中選結果﹔另一方面把“自選動作”做出彩，創新構建省級集採“江西特色”。

　　據了解，我省自2019年12月20日執行第一批國家組織藥品集採中選結果以來，先后落地執行了13個批次藥品醫用耗材集採中選結果，涵蓋224個藥品、4類醫用耗材、2類檢測試劑等。藥品平均降幅62%，最高降幅98%﹔醫用耗材平均降幅77%，最高降幅94%，年可減輕群眾藥費負擔超68億元。如國家第五批藥品集採中，治療急性下肢深靜脈血栓的抗凝藥物利伐沙班片（20mg/片），價格從原來的每片34.6元降至1.9元，降幅95%。今年，國家還組織開展了人工關節集採和第六批藥品（胰島素專項）集採，平均降幅分別超80%和60%，我省預計將在今年一季度、二季度落地執行。

　　創新構建省級集採“江西特色”。2020年，我省成功完成了首批未過評藥品帶量採購。6個藥品產生中選結果，平均降幅60%，最高降幅96%，與國家組織藥品集採的降幅相當，年節約資金超1億元。其中，我省在全國率先引入藥品質量檢驗指標對未過評藥品質量把關，得到國家醫保局充分肯定。去年，我省進一步放大“坐標系”，首次牽頭組建跨省集採聯盟，與廣東、河南、湖北組建四省聯盟開展第二批未過評藥品集採。根據第二批集採擬中選結果，中選價格平均降幅67%，最高降幅92%。按照聯盟首年約定採購量計算，預計年節約資金1.67億元。

　　另外，省醫療保障局還將藥品集採的經驗做法復制到醫用耗材領域，實現了我省醫用耗材集中帶量採購的“零的突破”和“高起點”。在首批開展的冠脈導引導管和冠脈導引導絲集採中，江西牽頭組建了包括河北、山東、河南、湖北、廣西、重慶、雲南、陝西在內的九省（自治區、直轄市）聯盟，聯盟意向採購量接近全國一半市場份額。受益人群將從我省4500萬人口擴大到九省（自治區、直轄市）近5.5億人口，實現了冠脈介入治療領域高值醫用耗材的全覆蓋。根據冠脈導引導管、導引導絲擬中選結果，中選價格平均降幅52%，最高降幅80%。根據九省（自治區、直轄市）首年意向採購量計算，預計年節約採購資金4.33億元。

　　不僅如此，去年我省還參與了河南、山西、湖北、重慶、貴州、雲南、廣西、寧夏、青海、湖南、河北等總共十二省（自治區、直轄市）骨科創傷類醫用耗材跨省聯盟集採，今年2月21日零時起在我省落地執行集採中選結果，產品平均降價達88.65%。

　　當好“守門人” 看住老百姓“救命錢”

　　男性參保人員去做陰道鏡檢查，女性患者做的是輸精管結扎術﹔患者明明住院治療4天，醫院卻算了7天的床位費……定點醫藥機構花樣百出的欺詐騙保行為，都被南昌市醫療保障局基金監管科利用智能監管系統全面掌握。

　　南昌市醫療保障局基金監管科負責人王利群介紹，近年來，在醫療費用顯著上漲、醫保基金承受巨大支付壓力的背景下，南昌市卻連續兩年實現了統籌基金支出增長率的大幅回落，次均住院費用均實現負增長。

　　南昌市統籌基金支出增長率的大幅回落來之不易。2019年，南昌被列入全國醫保智能監控示范點，在全市開始構建以智能監控為核心，信用體系建設、監督檢查相結合的“三位一體”醫保基金監管新模式，建立起“廣覆蓋、多險種、全流程”的醫保智能監控系統，形成“智能化、專業化、數字化”監控運行機制。

　　“醫保智能監控系統是一張有廣度、有深度、更智能、更精准的監控網，可實時監控全市12個統籌區定點醫藥機構刷卡交易信息。對醫療服務進行實時監管，實現事前提醒、事中預警和事后審核的全流程覆蓋，提升整體監管效率。”王利群過去依靠人工稽核才能發現的違規問題，現在通過智能審核系統在線實施監管，很快能篩查出很多剛性違規問題。

　　南昌市通過“嚴管”加“智管”打擊欺詐騙保帶來立竿見影的效果，也是我省各級醫保部門當好“守門人”、看住老百姓“救命錢”取得成效的生動體現。

　　省醫療保障局相關負責人介紹，醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及人民群眾切身利益。但是，醫療保障基金使用主體多、鏈條長，監管形勢一直比較嚴峻。

　　為此，近年來我省醫保部門進行了有效探索，通過聚焦“不敢騙”，建立定點醫藥機構自查、“三假”專項檢查、秋季攻堅飛行檢查、審計整改的立體化監管體系，震懾效應持續強化﹔聚焦“不想騙”，狠抓宣傳教育、信用評價和常態防控，推動11個設區市建立基金監管聯席會議制度，共護基金安全氛圍更加濃厚﹔聚焦“不能騙”，細化基金監管行政處罰裁量基准，建立全省基金監管臨床專家庫，法治化、專業化監管水平不斷提升。

　　2021年，全省檢查定點醫藥機構26514家，處理違法違規醫藥機構25924家，追回資金8.46億元，其中行政處罰超1億元。江西在今年全國醫療保障工作會議上作經驗介紹。

　　為打擊欺詐騙保，我省於2019年下發了《江西省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，鼓勵社會公眾對涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理的違法違規行為依法進行社會監督，各級醫療保障部門向社會公布舉報電話。同時，擴充網站、郵件、電子郵箱、APP等舉報渠道，舉報人可通過開通的任何一種渠道或信函進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。舉報人可以直接向當地醫療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫療保障部門或者國家醫保局進行舉報，一經查實給予一定的現金獎勵，最高獎勵為10萬元。2020年，全省獎勵投訴舉報57例，兌現舉報獎勵金4.2萬元﹔2021年，全省獎勵投訴舉報202例，兌現舉報獎勵金16.09萬元,贛州市兌付我省最大一筆舉報獎勵2.65萬元。

　　做好“服務員”  讓群眾辦事少跑腿

　　新干縣七琴東郭村老人鄧廣其不會使用智能手機。村干部手把手教他，幫助他通過手機操作完成了全家人的醫保繳費。

　　“以前要去鄉鎮繳費，現在足不出村就可以辦理。”參保農民對醫保經辦服務下沉到村顯得十分開心。據悉，為充實村級醫保經辦服務力量，新干縣醫保局依托大學生專職村干部這支年輕力量，在全縣134個行政村設立村級醫保工作站，把醫保經辦服務延伸到村。

　　新干縣醫保局推出的便民舉措，實際上也是我省醫保部門當好服務員，把群眾事當自己事，讓群眾辦事少跑腿的積極探索。令人欣喜的是，這種積極探索出現了“大珠小珠落玉盤”的喜人景象，匯聚成為民辦實事、便民利民的磅礡力量。如上饒市醫保局在全省率先推行“醫保一件事”聯辦，將“醫保一件事”整合為“線上申請、全市通辦、多事聯辦、快遞送達”，不斷提升群眾醫保有關事項辦理的滿意度，真正意義上實現由“辦事人跑腿”向“數據跑腿”的轉變。

　　上饒市信州區居民萬海水對此贊不絕口。“以前每年醫療保險集中繳費的時候，我都需要提前准備好一家人的戶口本、身份証、銀行卡這些材料分別到醫保大廳、村委會、銀行這些不同的地方登記繳費，辦醫保報銷也是要來回跑。自從有了醫保聯辦服務，很多醫保業務既可以線上一起辦，也可以線下辦。真的方便多了。”

　　心裡裝著群眾，一切為了群眾，一切方便群眾，這是我省醫保部門不斷深化改革的動力源泉。近年來，我省積極推行“一份清單、兩個下放、一項制度、四個辦理”的江西醫保經辦“1214”經辦服務模式，17項高頻次醫保事項全部接入“贛服通”，14項業務大廳即時辦結，11項業務“一証辦理”，7項業務長江中游城市群醫保“跨省通辦”。全省統一對接國家的醫保信息平台全域全業務上線，結算響應提速4至5倍。截至今年2月，全省有1600多萬人已申請醫保電子憑証，覆蓋超2萬家定點醫藥機構，醫保信息平台上線后結算費用超22億元，贛鄱人民就醫購藥邁入“碼時代”。異地就醫網上備案、住院和普通門診費用跨省直接結算實現全覆蓋。2021年，全省參保人員共跨省異地就醫直接結算44.22萬人次，結算金額38.21億元，同比分別增加105.50%和31.15%。省內異地就醫直接結算214.61萬人次，結算金額43.91億元，同比分別增加33.98%和29.93%。南昌市、萍鄉市成為全國首批門診慢特病跨省直接結算試點城市，萍鄉市實現了全國首例惡性腫瘤門診慢特病費用跨省直接結算。

　　去年，根據國家醫保局部署，省醫療保障局精心組織尋根溯源，歷時8個多月，在瑞金建成了全國第一個醫療保障史陳列館，為全國醫保系統貢獻了“精神家園”和“紅色地標”。國家醫保局與我省簽訂了局省共建戰略合作協議。江西在全國第三個成立全省深化醫療保障制度改革工作領導小組，醫保工作納入全省平安建設、全面從嚴治黨、高質量發展三大考評體系，為醫保改革保駕護航，累計爭取國家醫保改革試點17項，11個設區市“全覆蓋”。

　　賡續紅色血脈，我省醫保部門正奮力走好新時代高質量發展的趕考之路。今年，我省還將以江西醫保“1235”工程為統領，大力實施“江西醫保高質量發展三年行動計劃”，包括實施“智慧醫保村村通”工程，推動設區市以下醫保機構垂直管理擴面，健全“省、市、縣、鄉、村”五級經辦服務體系，打通醫保為民服務的“最后一公裡”……

　　“惟其艱難，才更顯勇毅﹔惟其篤行，才彌足珍貴”。回望過去，以人民為中心的發展思想始終貫穿於我省醫保事業闊步前進的每一個瞬間﹔展望未來，人們的改革期待水漲船高，群眾的利益訴求多元多樣。我省醫保部門將在新時代的醫保趕考路上，矢志不移守初心，勇於擔當再出發，讓人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　　相信明天會更好！（龔 晟）

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