萍乡市湘东区：全面推进门诊统筹惠民工作

今年以来，萍乡市湘东区坚持以参保群众利益为中心，积极探索完善医疗保障制度体系，按照“测、定、宣、管、考”五步工作法，提高参保群众的受益水平和受益面，得到参保群众和基层医疗机构普遍认可。

成立了门诊统筹领导小组，对全区城乡居民经济发展状况、三年来医疗消费、疾病发生率、门诊住院人次数及均次费用情况、各级医疗机构服务能力及就医流向等基础信息进行全方位调查，并多次召开专题座谈会，充分征求卫健委、财政局、乡镇街医保所、医疗机构等多方意见和建议，学习借鉴其他地方先进经验，认真研究、科学测算、形成共识。联合出台《湘东区城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案（试行）》，对门诊统筹基金筹集、补偿标准、待遇补偿范围、就医管理、结算方式及审核、监管管理进行明确规定，为门诊统筹顺利开展提供制度保障。

成立由医保、卫健、财政分管领导及相关股室长组成的门诊统筹定点医疗机构认定领导小组，根据区卫健委提供的公有产权村卫生室建议名单，逐个进行审核认定，并将结果进行公布。坚决落实着力推进村级门诊统筹全覆盖有关文件精神，针对偏远山区或服务能力较强的医疗机构，进行资格审核认定，纳入门诊统筹定点范围，为居民门诊医疗服务提供方便。以乡村两级医疗机构为依托，实现了区中医院及乡村两级医疗机构门诊统筹全覆盖。

区医保局与区中医院及乡镇卫生院、峡山口街社区卫生服务中心签订了《湘东区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，与村卫生室及社区卫生服务站签订《湘东区城乡居民基本医疗保险门诊统筹村级定点医疗机构医疗服务管理协议书》，一年一审一定，强化了对门诊统筹定点医疗机构的管理。出台《关于进一步规范城乡居民基本医疗保险门诊统筹补偿工作的通知》，规范门诊统筹管理制度、补偿范围、资金拨付程序、明确管理职责，规范医疗服务行为和运行秩序。明确医保所、乡镇卫生院监管责任，要求乡镇医保所每季度对辖区内定点医疗机构现场监督检查不少于4次，对每月报账明细进行核实；乡镇卫生院对由医保所上交村卫生室的报账明细进行复审，核实名单不少于报账名单的20%，做到审核层层把关、监管无死角。局每月对各机构补偿信息进行大数据比对分析，针对疑点问题开展定期和不定期的现场稽查，严厉查处违规行为。

此外，制定《乡镇医保所年终目标管理考核办法》，将门诊统筹管理纳入对乡镇医保所的年终目标考核；制定《湘东区基本医疗保险定点医疗机构支付方式改革考核办法》，将门诊统筹政策落实情况纳入对定点医疗机构的考核范围，考核结果与门诊统筹基金、支付方式改革预留款拨付挂钩。对在门诊统筹工作中能认真履行职责、积极工作并取得显著成绩的单位与个人予以表彰；对在提供医疗服务和补偿过程中发生超标收费、套取基金、分解处方等违规行为的给予处罚，情节严重的取消定点资格。

目前，全区共有二级医疗机构4家、一级医疗机构11家、定点村卫生室（社区卫生服务站）140家、门诊统筹定点医疗机构152家，实现了区、乡、村三级医疗网点门诊统筹全覆盖。今年全区城乡居民参保328930人，参保率达98%，根据政策规定，提取个人缴费280元/人/年的50%作为门诊统筹基金，共筹资4605.02万元。1至10月份共补偿343354人次，补偿1021.28万元。